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- Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)_________________________________

Bestellt am (*)/erhalten am (*)


________________________________
Name des/der Verbraucher(s)

__________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)

_____________________________________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

___________________
Datum
---------------------------------------
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